CERRAHİ PROFİLAKSİ

“Akılcı ilaç kullanımı” hastaları pek çok yan etkiden korumanın yanı sıra  özellikle antibiyotiklerin etkinliğinin devam etmesi açısından önemli bir kültürel yaklaşımdır. Çoğu hastanede gelişen ve sağlık hizmetleriyle ilişkili olan bu enfeksiyonlar bakterilerin antibiyotiklerle karşılaşmasını takiben direnç geliştirmesinden dolayı son yıllarda daha zor tedavi edilir hale gelmiştir. Yeni antibiyotiklerin keşfedilmesi ve insan yararına kullanılabilmesi için geçen süreler göz önüne alındığında gelecekte çok fazla seçeneğin kalmayacağı ortadadır. Bu nedenle elimizde var olan imkanları maksimum kullanabilmesi için mevcuttaki antibiyotiklerin kısıtlı ve doğru kullanılması uzun vadede insanlık yararına olacaktır.

Cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlar ile mücadelenin ilk basamağı cerrahi girişimin doğru ve ehil kişilerce yapılması bu sırada cerrahın liderliği altında uygun steril ve aseptik ortamın sağlanmasıdır. Uygun yapılan bir antibiyotik profilaksisinin cerrahi alan enfeksiyon sıklığını azalttığı kanıtlanmıştır. Cerrahi profilaksinin uygun cerrahi teknik ve antisepsi kurallarının yerine geçemeyeceği unutulmamalıdır. Temel önlemler alınmaz ise antibiyotik profilaksi veya gereğinden fazla uzun kullanılan antibiyotikler enfeksiyonları önlemekte etkin olmaz, bunun yanı sıra özellikle hastane ortamında direnç gelişini kolaylaştıran bir faktör olacaktır.

Bilimsel veriler ile oluşturulmuş, yıllar içinde güncel duruma göre tekrar düzenlenen rehberler akılcı ilaç kullanımını desteklemekte, hekimlere güven vermekte ve yol gösterici olmaktadır.

İyi bir profilaktik uygulama antibiyotiğin operasyondan kısa zaman önce (cerrahi öncesi 1 saat içinde tamamlanacak şekilde - anestezi indüksiyonu sırasında) genellikle intravenöz olarak verilmesi ile olur.

ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİNİN SEÇİMİ

Kullanılacak antibiyotiğin en sık etken olması beklenen patojenleri kapsaması gerekir, fakat tüm flora bakterilerini kapsamasına gerek yoktur. Çünkü normal floranın patojenik potansiyeli düşüktür.

Antibiyotik profilaksisi kararı öncelikle üç temel risk göz önüne alınarak verilmelidir:

1.    Cerrahi yara sınıflaması: Temiz girişimlerde enfeksiyon sıklığı düşük olduğundan, özel durumlar haricinde profilaksi verilmesi önerilmemektedir. Önerildiği durumlar; Protez uygulanan ameliyatlar, kardiyovasküler girişimler ve nöroşirürji girişimlerinin çoğu. “Temiz/kontamine” ve “kontamine” girişimler esas olarak profilaksi yapılması gereken durumlardır.

2.    Amerikan Anesteziyoloji Derneği (American Society of Anaesthesiologists) hasta skorlama sistemi: ASA skoru hastanın cerrahiye alındığı anda sağlık durumu ve yaşam bekletişi hakkında yapılan bir değerlendirmedir. Bu skorlama sistemine göre 2’den yüksek olması durumunda morbidite ve mortalite artacaktır.

3.    Cerrahinin süresi: Her cerrahi için beklenen süreden (3/4’ünden) daha uzun olması cerrahi alan enfeksiyonunun gelişme riskini arttırır.

Bu üç riskden birisi veya birlikte olduğu durumlarda profilaksi verilmesi gerekmektedir.

AKILCI BİR CERRAHİ PROFİLAKSİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN GENEL KONULAR

·         Seçilecek antibiyotiğin operasyon bölgesini kontamine edebilecek ve cerrahi alan enfeksiyonuna neden olabilecek mikroorganizmalara etkin olması ama bunun yanı sıra hastanın normal bakteri florasını değiştirmemesi gerekir.

·         Bakterisidal etki göstermelidir.

·         Yan etki görülme olasılığı düşük bir ajan tercih edilmelidir.

·         Antibiyotik, operasyon boyunca serum ve dokuda etkin düzeyde bulunmalıdır. Bu nedenle operasyondan önceki bir saat içinde ilacın verilmesi tamamlanmış olmalıdır (kısa sürede infüzyonu yapılabilecek antibiyotikler tercihen anestezi indüksiyonuyla verilmelidir, eğer yarım saat ve daha uzun sürede verilmesi gereken ilaçlar pre-op odasında başlanmalıdır). Sezaryen ameliyatlarında göbek kordonu bağlandıktan sonra verilmelidir.

·         Genellikle ilacın tek doz verilmesi yeterlidir. Operasyon uzun sürüyor, kan kaybı 1500 ml den fazla ve kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise ikinci doz gerekebilir.

·         Özel durumlar dışında tek doz 1 g sefazolin yeterlidir. Obez hastalarda 2 g önerilir. Penisilin allerjisinde sefazolin yerine klindamisin önerilir. Ünitede metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) enfeksiyon oranı yüksekse implant uygulanan operasyonlarda profilakside glikopeptid antibiyotikler (vankomisin, teikoplanin) kullanılabilir. Bu karar Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) verilerine göre bölüm ve EKK (varsa Antibiyotik Kontrol Komitesi) iş birliğiyle verilir.

·         Profilaktik ajanın 48 saatten uzun süre devam edilmesi cerrahi enfeksiyon sıklığını azaltmadığı gibi hastanelerde dirençli bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların artmasına yol açacaktır. Bu nedenle enfeksiyon kanıtı olmadan profilaksi süresi uzatılmamalıdır.

İYİ PROFİLAKSİ VE HASTAYA YARAR SAĞLAYAN UYGULAMALAR

Cerrahi girişimlerde hangi ilacın ne süre ve yolla verilmesi gerektiği tablo 5’de verilmiştir. Burada olası enfeksiyon etkenleri ve enfeksiyon varlığında tercih edilebilecek uygulamalar da yer almaktadır.

Bu tür rehberlerin varlığı, hekimlere akılcı ilaç kullanımı açısında yol gösterici olmasının yanı sıra son yıllarda öne çıkan dirençli mikroorganizmaların yaygınlığını azaltacaktır. Bu nedenle hekimin eli altında hızlı bakış atabileceği bir kitapçık olması ve ara ara mezuniyet sonrası eğitimlerle konunun canlı tutulması gerekmektedir.

TABLOLAR

Tablo 1:  Operasyon cinsine göre profilaksi önerilen ve önerilmeyen girişimler ve kanıt düzeyleri

Tablo 2: Bilimsel Kanıt Düzeyleri

Tablo 3: Operasyon türü, olası etkenler ve uygulanması önerilen profilaksiler

1.    Kardiyovasküler cerrahide profilaksi önerilmeyen durumlar;  (*) Kardiyak kateterizasyon, (*) Prostetik kalp kapağı ameliyatı sonrası retrosternal drenaj.

2.    Gastroduodenal Cerrahide Yüksek Risk: Aklorhidrili, gastrik motilitesi azalmış, morbid obes, kanserli veya mide kanaması geçiren hastalar

Biliyer Cerrahide Yüksek Risk: Obesite, 70 yaş ve üstü diabet, non-fonksiyonel safra kesesi (akut kolesistit epizodu, kolelitiazis), tıkanma sarılığı, kanal taşları olan hastalar

3.    Göbek kordonu klempe edildikten sonra

4.    Profilaksi 24 saate uzatılabilir

5.    MRSA endemik merkezlerde Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve ilgili birimin ortak kararı ile vankomisin kullanılabilir. Bu şartların dışında vankomisin dirençli suşların yayılımını önlemek amacıyla profilakside glikopeptid ajanlar kullanılmamalıdır

6.    Preoperatif olarak bakteriüri saptananlar ise önce tedavi edilmelidir

7.    Travmatik yara dışında profilaksi önerilmez, enfekte yaralarda ise tedavi verilir

KAYNAKLAR

1.     American Family Physician (AFP)Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds,1998, www.aafp.org.afp.

2.     American Society of Health System Pharmacist (ASHP) Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, 1999.

3.     Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Infect Control Hosp Epidemiol,1999, 20: 249.
4. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative infections and a antimicrobial prophylaxis. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practices of Infectious Diseases, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th ed., Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000: 3177.
5. SIGN Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical wounds, 2000, www.sign.ac.uk/guidelines

4.     The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011

5.     Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Cerrahi Antibiyotik Profilaksi Rehberi

6.     Genel Kurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Antibiyotik Kullanımı Kontrol Alt Komitesi, Cerrahi Antibiyotik Profilaksi Rehberi